Feltillverkad bärarm bakom olyckan i Jetline - Gröna Lunds åtgärder och förändringsarbete

Statens haverikommission har nu avslutat utredningen och presenterat sin slutrapport om den olycka som skedde i Jetline den 25 juni 2023. Rapporten visar bland annat att den bärarm som brast var feltillverkad, att originalritningen som bifogades beställningen kunde misstolkas och Gröna Lund rekommenderas att vidta åtgärder för att stärka upp det organisatoriska säkerhetsarbetet. Gröna Lund ser mycket allvarligt på att olyckan kunde ske och har redan vidtagit åtgärder för att något liknande inte ska kunna hända igen. Vi har för avsikt att genomföra samtliga av haverikommissionens rekommendationer.

Idag har Statens haverikommission presenterat sin slutrapport om olyckan på Gröna Lund, som inträffade för snart ett år sedan i berg- och dalbanan Jetline.

– Vi har bistått haverikommissionens utredning till fullo. Det är viktigt att olyckan utreds ordentligt, både för de drabbade och deras anhöriga och för oss som jobbar på Gröna Lund. Något liknande har aldrig hänt tidigare på Gröna Lund och något liknande ska aldrig få hända igen, säger Jan Eriksson, vd på Gröna Lund.

Händelseförloppet
Haverikommissionens utredning visar att den främre bärarmen på tågets första vagn, som hjulen är fästa på, kollapsade och föll av. Det här har lett till att tåget gjort kraftiga inbromsningar när vagnens undersida träffar rälsens olika skarvar. Passagerarna har kastats framåt med stor kraft vilket lett till att säkerhetsbyglarnas fästen har krökts. Byglarna är tillverkade och anpassade för den här sortens attraktion, men vid olyckan har byglarna utsatts för fem gånger så stora krafter som vid en nödinbromsning.

Bärarmen
Rapporten visar att den nya bärarm som monterades på Jetline våren 2023 var feltillverkad. Den saknade en tvärplåt på insidan och hade även allvarliga svetsdefekter. Detta ledde till att bärarmen hade för dålig hållfasthet och brast. Tillverkningsfelen satt på insidan av bärarmen och syntes inte i de efterföljande kontroller som gjordes.

Beställningen och tillverkningsritningen
Den här typen av bärarmar ska hålla länge. De ursprungliga bärarmarna hade suttit på Jetline i drygt 30 år, men började bli slitna och 2019 beställde därför Gröna Lund nya. Beställningen lades till en erfaren och beprövad svensk leverantör som Gröna Lund arbetat med i över 15 år och som tillverkat andra delar till Jetline förut. Vid beställningen skickades tillverkningsritningar från originaltillverkaren med och en exakt kopia beställdes med efterkontroll av samtliga svetsfogar. Leverantören har därefter lagt ut beställningen till en underleverantör, något som Gröna Lund var ovetandes om.

Originalritningen kan ge upphov till olika tolkningar gällande huruvida en tvärplåt på insidan av bärarmen ska användas som stöd eller inte. Haverikommissionens expert menar att ritningen inte är tydlig i den frågan, medan sakkunniga som Gröna Lund tillfrågat anser att ritningen är tydlig och fungerar väl som tillverkningsunderlag. Haverikommissionens rapport visar att underleverantören har haft osäkerheter kring hur svetsningen skulle utföras och att dessa osäkerheter aldrig diskuteras med deras uppdragsgivare eller med Gröna Lund. Detta ledde till att den viktiga tvärplåten på insidan saknades. Rapporten visar också att originalritningen har frångåtts och att det fanns allvarliga svetsdefekter på insidan. Den svetsare som utförde arbetena hade ingen formell svetsarutbildning och heller inte något giltigt svetsarprövningsintyg.

Haverikommissionen om Gröna Lunds säkerhetsarbete, kritik och rekommendationer
I haverikommissionens rapport konstateras att arbete med bland annat service, kontroller och besiktningar har fungerat väl. Dessa kontroller är viktiga för vår säkerhetsarbete och innebär att man med regelbundenhet kontrollerar alla attraktioner enligt tillverkarnas föreskrifter. Förutom att attraktionerna gås igenom varje morgon innan öppning, görs mer omfattande kontroller veckovis, månatligen samt årligen enligt fördjupande metoder. Haverikommissionen konstaterar att inga brister har framkommit i personalens kompetens eller erfarenheter kring dessa uppgifter i säkerhetsarbetet.

Haverikommissionen riktar kritik mot Gröna Lunds beställning av bärarmen. De menar bland annat att det inte ställdes tillräckligt tydliga krav genom beställningen.

– Vi ser mycket allvarligt på att det här kunde ske. I ljuset av olyckan kan vi se att en närmare kontakt med och övervakning av tillverkaren hade troligtvis kunnat minska riskerna för de brister som uppkom. Direkt efter olyckan inledde vi en egen utredning där vi har genomlyst hela vår verksamhet. Det här har lett till ett förändringsarbete där vi redan vidtagit flera åtgärder för att något liknande aldrig ska kunna ske igen, säger Jan Eriksson, vd på Gröna Lund.

Gröna Lund har för avsikt att genomföra samtliga av haverikommissionens rekommendationer, där åtgärder kring rutiner för beställningar och reservdelar redan är vidtagna. Vi har förtydligat och förstärkt våra rutiner för att öka vår närvaro och kontroll av hela tillverkningskedjan vid beställningar. Vi har en ny kontrollplan vid beställningar. Bland annat innehåller den förstärkt kontrollrutin av leverantörer, tekniskt samråd och kravställande med tilltänkt leverantör, uppdaterad beställningsmall, tillverkningskontroll och kontroll av dokumentationsunderlag samt löpande revidering av befintliga leverantörer.

Vi har även gått igenom samtliga attraktioner, både i form av de grundläggande kontroller vi regelbundet gör och extrakontroller i ljuset av det som orsakade olyckan. Alla attraktioner har även besiktigats av oberoende besiktningsman inför öppning.

Haverikommissionens rapport ger även Gröna Lund rekommendationer som kan sammanfattas i behovet av ökad systematik och ett starkare organisatoriskt säkerhetsarbete.

– Gröna Lund har personal med en hög teknisk kompetens och ett stort fokus på säkerhetskultur, men efter det som hänt ska vi nu stärka upp vårt övergripande organisatoriska och systematiska säkerhetsarbete ytterligare. Som ett led i det arbetet har vi anlitat MTO Säkerhet, ett konsultföretag med hög expertkompetens när det gäller utveckling av organisationers säkerhetsarbete. Samarbetet fokuserar på organisation, styrning och den kontinuerliga utvecklingen av säkerhetsarbetet inom organisationen, säger Jan Eriksson.

– Den allvarliga olyckan förra året har satt djupa spår i oss alla och det kommer alltid finnas ett före och ett efter. Något liknande har aldrig hänt på Gröna Lund tidigare och vi ska se till att något liknande aldrig ska kunna hända igen, säger Jan Eriksson.

Vi har även fattat ett beslut om Jetlines framtid. Med respekt för olyckan och alla inblandade har vi beslutat att stänga Jetline för gott. Den kommer att monteras ner så snart tillfälle ges.